Anmeldebogen/Pflegeanamnesebogen 

 

 

 

 

Name, Vorname

geboren am:

in:

Konfession:

 

 

 

 

 

 

 

Familienstand:

Geborene:

Ort d.Eheschließung:

Datum d.Eheschl./Verw.:

Name des Ehepartners:

 

 

 

 

 

 

Personalausweis-Nr.:

ausgestellt in:

Austell.-Datum:

 

 

 

 

 

Letzte Anschrift - Ort

Plz.:

Strasse:

 

 

Betreuer/Bevollmächtigter:

 

 

 

 Anschrift - Ort

Plz.:

Strasse:

 

 

 

 

 

E-Mail:

Telefon:                                                   Fax:

Fax:

 

 

Kinder:

           ______________________________________________________________________________

           ______________________________________________________________________________

           ______________________________________________________________________________

              Bitte je Name und Anschrift

sonst.Angehörige:

                              _____________________________________________________________________

                             _____________________________________________________________________

                             _____________________________________________________________________

                              Bitte je Name und Anschrift

Bezugspersonen:

                           _____________________________________________________________________

                            _____________________________________________________________________

                           _____________________________________________________________________

                            Bitte je Name und Anschrift

Zu welchen besteht ein bes.Bezug:

                                                       ________________________________________________________

                                                       ________________________________________________________

Beruf:                                                  letzte T√§tigkeit:

         ________________________                            ________________________________________

Was machen Sie gerne?

                                      _______________________________________________________________

                                       ______________________________________________________________

Vorlieben, Neigungen:

                                       ______________________________________________________________

                                       ______________________________________________________________

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Sind Sie gerne unter Menschen oder lieber alleine?                                                        

                                                                                 ___________________________________________

 

Es wird in folgenden Bereichen der Körperpflege, Ernährung und Mobilität dauerhaft Pflege benötigt:

Beim Waschen

Beim Baden und Duschen

Bei der Zahnpflege

Beim Kämmen und Rasieren

Bei der Blasen- und Darmentleerung

Beim Verabreichen von Nahrung

Beim Aufstehen/Zubettgehen

Im Bereich der Mobilität

Beim Gehen und Stehen

Beim An- und Auskleiden

Beim Treppensteigen

Beim mundgerechten Zubereiten der Nahrung

Folgende Erkrankungen sind auszuschließen:

Ansteckende Erkrankungen (z.B. TB)

Ja

Nein

Suchtkrankheiten (Alkohol, Drogen)

Ja

Nein

Chronische psychiatrische Erkrankungen

Ja

Nein

Chronische Bakterielle Erkrankungen

Ja

Nein

Die pflegerische Versorgung wurde bisher durchgef√ľhrt:

Im Krankenhaus

Im häuslichen Bereich

In einem Pflegeheim

Gem√ľtsstimmung:

Freundlich

Willig

Kooperativ

Verdrießlich

Gesellig

Zur√ľckgezogen

Folgende Hilfsmittel werden genutzt/sind nötig:

Rollstuhl

Toilettenwagen

Dekubitusmatratze

Gehwagen

Stock/Gehst√ľtzen

Krankenunterlagen

Brille

Hörgerät

Orthopädische Schuhe

Dauerkatheter

Lagerungsmittel

Inkontinenzartikel

Es werden folgende ärztlich angeordneten Kostformen benötigt:

Diabeteskost

Dialysekost

Leber-Gallenschonkost

Vitamin K-arme Kost

Ballaststoffarme Kost

Ballaststoffreiche Kost

Folgende Ma√ünahmen wurden bisher durchgef√ľhrt:

Krankengymnastik

Logopädie

Ergotherapie

 

Medizinische Anamnese: 

Fr√ľhere Erkrankungen (Unf√§lle, Operationen), die noch heute Auswirkungen haben?

______________________________________________________________________________

Bestehende behandlungsbed√ľrftige Erkrankungen?

______________________________________________________________________________

Sind Sie auf einen Rollstuhl angewiesen?

______________________________________________________________________________

Name und Anschrift des Hausarztes:

______________________________________________________________________________

Sind Sie damit einverstanden, dass wir uns mit Ihrem Hausarzt in

Verbindung setzen?

                                 ___      _____   ___________________________________________

                                  ja          nein          Unterschrift

Gew√ľnschter Zeitpunkt der Aufnahme:

                                                                 ____________________________________________

                                                                  von...bis...

___________________________          ___________________________________

Ort, Datum                                                          Unterschrift

Wer ist Kostenträger?____________________________________________________________

Krankenkasse?_________________________________________________________________

Rentenversicherung?_____________________________________________________________

Pflegestufe:

Pflegestufe 0

Pflegestufe 1

Pflegestufe 2

Pflegestufe 3